Je soussigné (nom + prénoms + profession), né le xxx, demeurant à (adresse), reconnaît devoir à (nom + prénoms) demeurant à (adresse), la somme de xxx € (xxx xxxx xxxxx euros), montant du prêt qu'il m'a consenti ce jour, par remise d'un chèque N° xxx tiré sur la banque xxx, daté du xx/xx/xxxx.

Je m'engage expressément à lui rembourser cette somme en douze mensualités égales, payable tous les xx du mois, chaque versement étant de xxx xxx xxxx euros augmenté des intérêts au taux de xx %.

Fait à xxxx le xx/xx/xxxx.

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