Monsieur le Président,

Je soussigné (Nom et prénom), (Profession), domicilié (adresse) ai l'honneur de vous exposer que je suis créancier de (Nom de la personne ou de la Société domiciliée (adresse) pour la somme de (montant) euros représentant (exposer le motif de votre demande, par exemple : le montant de l'acompte versé en vue d'un achat à crédit annulé conformément à la Loi).

Cette somme est actuellement exigible ainsi que j'en justifie par les documents joins à la présente, en copie.

Aussi, je vous prie de bien vouloir autoriser la notification, à mon débiteur, d'une injonction de payer, pour cette somme plus les intérêts de droit et les dépens de l'instance, revêtue de la formule exécutoire à défaut d'opposition ou de désistement.

Dans cette attente, recevez, Monsieur le Président, l'assurance de mes salutations distinguées.

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