Madame, Monsieur,

Je souhaite voter par procuration aux prochaines élections (type d'élection) de (date des élections).

Toutefois, je ne peux me déplacer à la mairie ou auprès de l'autorité compétente pour effectuer les démarches nécessaires pour établir une procuration, en raison de (déplacement professionnel, maladie ou autres).

De ce fait, je vous saurais gré de faire venir à mon domicile un officier de police judiciaire (ou un fonctionnaire) afin d'effectuer les formalités administratives nécessaires.

Veuillez trouver ci-jointe une (attestation de mon employeur, certificat médical) attestant de mon (incapacité, impossibilité) à me déplacer.

En vous remerciant d'avance, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'expression de mes salutations distinguées.


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