Madame, Monsieur,

Je suis titulaire du compte n°(numéro de compte) enregistré auprès de votre organisme bancaire.

Par la présente, j’autorise (nom de la personne ou de la société) à effectuer un prélèvement automatique sur mon compte pour un montant de (montant) le (date) de chaque mois.

Je vous remercie de m’indiquer en retour le détail des frais inhérents à ma demande et reste à votre disposition pour évoquer avec vous tous éléments utiles à ces démarches.

Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de ma parfaite considération.


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