Madame, Monsieur,

J'ai l'honneur de solliciter la prise en charge du remboursement des prestations en nature sur le compte de mon concubin (ma concubine) conformément à l'article L. 161-14 du Code de la Sécurité Sociale.

En effet, depuis le (date) je vis maritalement avec (nom prénom) et je me trouve à sa charge effective totale et permanente.

Vous trouverez ci-jointes les pièces justificatives nécessaires à la prise en compte de ma demande.

Dans l'attente d'une réponse que j'espère favorable, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

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