Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) (prénom et nom), titulaire du compte bancaire n°(numéro de compte) enregistré auprès de votre organisme bancaire, annule par la présente la procuration donnée à (prénom et nom) en date du (date).

Je vous remercie de prendre note de cette décision prenant effet à la date de première présentation de ce courrier.

Veuillez croire, Madame, Monsieur, en l'assurance de ma parfaite considération.

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