Nous soussignés :

Nom, prénom, né le (date), à (lieu) d’une part,

Et,

Nom, prénom, né le (date), à (lieu) d’autre part,

Certifions tous deux sur l’honneur vivre ensemble depuis le (date) au même domicile sis (adresse).

Signature des deux concubins Signature des deux témoins

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