Madame, Monsieur,

J’ai été victime le (date) d’un accident du travail que mon employeur ne vous a semble t’il pas déclaré.

Aussi, je vous pris de considérer ma déclaration en lieu et place de mon employeur afin de faire valoir mes droits notamment en matière de prise en charge des soins et des indemnités journalières de sécurité sociale.

Vous trouverez ci-joint le formulaire CERFA de déclaration que j’ai complété ainsi qu’une attestation d’un témoin et les documents médicaux qui m’ont pu être remis lors de cet accident.

Je reste bien entendu à votre disposition pour vous communiquer tout élément d’information ou tout document nécessaire à l’enregistrement et au traitement de ma déclaration.

Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations les plus respectueuses.


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Declaration_AT_salarie.doc