Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) Madame, Monsieur (nom et prénom) né le (date) à (lieu de naissance), agissant aux présentes en qualité de (précisez la fonction) de la société (précisez), (forme de la société) au capital de (montant) euros, immatriculée sous le numéro (numéro SIRET), et dont le siège social se situe (lieu du siège social) donne, pouvoir à :

Madame, Monsieur (nom et prénom) né le (date) à (lieu de naissance), (qualité), domicilié à (adresse) pour l’assemblée générale ordinaire de ladite société, qui se tiendra le (date) à (heure) :

pour (détail du pouvoir par rapport à l’ordre du jour).

Fait ce jour pour servir et valoir ce que de droit.


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