Madame, Monsieur,

Ne pouvant être présent lors de l’état de lieux d’entrée dans le logement dont je suis preneur à la signataire du bail, je soussigné (nom, prénom), né le (date) à (lieur) donne pouvoir à :

(nom, prénom) né le (date), à (lieu) et demeurant (adresse),

Pour me représenter lors de cet état des lieux et signer tout document en rapport avec cette formalité et plus généralement faire le nécessaire.

Fait à (lieu) le (date).

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