Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) (nom, prénom), bénéficiaire du chèque N°: (numéro du chèque) de : (montant en euros) € émis le (date),

tiré sur (nom de la banque) à mon ordre par (nom du titulaire du chèque) déclare me désister de tous mes droits sur la provision de ce chèque et renoncer à tous recours contre votre établissement au sujet de cette provision.

Je m’engage à remettre à l’émetteur le chèque en question, au cas où il viendrait à être retrouvé.

Je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes meilleures salutations.


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