Monsieur le Préfet (ou Sous-Préfet),

Nous avons l'honneur, conformément aux dispositions de l'article 5 de la loi du 1er juillet 1901 et de l'article premier de son décret d'application du 16 août 1901, de procéder à la déclaration de l'association dite (nom), dont le siège est à (adresse).

Cette association a pour objet : (objet cité dans les statuts).

Les personnes chargées de son administration ou de sa direction sont :
M. (nom), né à (lieu), le (date) de nationalité (nationalité) domicilié à (lieu), exerçant la profession de (profession), Président ;
M. (nom), né à (lieu), le (date) de nationalité (nationalité) domicilié à (lieu), exerçant la profession de (profession), Trésorier ;
M. (nom), né à (lieu), le (date) de nationalité (nationalité) domicilié à (lieu), exerçant la profession de (profession), Secrétaire.
Ci-joint deux exemplaires, dûment approuvés par nos soins, des statuts de l'association ainsi que le cahier qui servira de registre conformément à l'article 5 (in fine) de la loi précitée et aux articles 6 et 31 de son décret d'application.
Nous vous demandons de bien vouloir nous délivrer récépissé de la présente déclaration et nous renvoyer ultérieurement, après l'avoir paraphé, le registre réglementaire.
Veuillez agréer, Monsieur le Préfet (ou Sous-Préfet), l'assurance de notre considération distinguée.


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